Илья Казанцев
32 года, доктор отделения трансплантации костного мозга для детей №2 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, самого крупного в России центра, специализирующегося на трансплантации костного мозга. Специалист по лечению солидных опухолей с применением высокодозной терапии и трансплантации костного мозга. Сын профессора и внук профессора Военно-медицинской академии, третий доктор в династии. Выпускник Санкт-Петербургского педиатрического института, проходил стажировки в ведущих онкологических клиниках США и Германии. Принял осознанное решение жить и работать в России.
«Лента.ру»: Что показывают ваши внутренние медицинские приборы относительно ситуации в стране?
Илья Казанцев: У меня есть свой аккаунт в ЖЖ. Я давно там ничего не пишу, но я читаю других, чтобы понимать, какие процессы идут, что вообще происходит. Я не могу сказать, что я придерживаюсь какой-то радикальной позиции. Но то, что происходящее в стране отражается на моей жизни и работе — это точно.
Не так давно главный детский онколог Владимир Георгиевич Поляков сказал в интервью, что отправка детей за границу редко бывает медицински оправданной, и он не знает случаев, когда отправленный за границу тяжело больной ребенок был бы спасен. За что был практически растоптан общественным мнением. Была высказана какая-то критическая масса глупых и злых вещей, причем самую сдержанную позицию продемонстрировали люди, которые как раз и занимаются помощью детям в благотворительных фондах. Но на самом деле это во многом правда. Я в своей практике не раз в ситуации «все ли ты сделал для спасения жизни ребенка?» искал какие-то иностранные варианты для очень сложных больных. К сожалению, в тех случаях, когда речь идет о поиске вариантов за границей, даже самые лучшие мировые клиники и самые прекрасные специалисты очень редко могут сотворить чудо. При всей скверной репутации российской медицины в России есть детские онкологические центры, работающие на мировом уровне. Естественно, существует целый ряд проблем, в том числе с финансированием. Например, действовавшая система квот далеко не всегда предусматривала достаточную оплату некоторых дорогостоящих процедур, той же аллогенной трансплантации костного мозга. Но тут подключаются благотворительные фонды, с которыми мы работаем в тесном контакте, и деньги почти всегда находятся.
У вас уже стоял вопрос выбора: оставаться на западе или работать в России?
Я проходил практику в очень сильных клиниках США и Германии. Медицинское устройство в Германии мне ближе и понятнее, там почти идеальные условия работы. Но есть еще и нерабочее время в жизни, есть не только профессиональные разговоры с коллегами. Вот о чем мне с ними говорить в нерабочее время — вопрос.
Но вот родятся дети и придется отвечать на этот вопрос еще и за них.
Они уже родились! Моим детям 3 года и год. И мы с моей женой, она моя коллега по работе, понимаем, что жить мы будем в России.
Илья, в детскую медицину вы пришли по стопам родителей?
Нет, моя мама по образованию биотехнолог. А папа и дед — военные врачи. Дед — инфекционист, а папа — пульмонолог.
Вы всегда знали, что будете продолжать медицинскую династию?
Я плыл по течению. Толком не знал, чем хочу заняться, и выбрал очевидное. Мне было примерно все равно, быть филологом или врачом. И я решил что проще быть врачом, когда ты из медицинской семьи. Родители многое могут подсказать. Учебники все есть в домашней библиотеке.
Но я не представлял себе, кем я хочу быть по специальности. Только понимал, что не хочу учиться в Военно-медицинской академии. Там много своей специфики. Плюс, и папа, и дед — профессора академии, их все знают. Решил, что мне это будет не совсем удобно, не всегда приятно, не всегда нужно. И я выбрал педиатрическцю академию. Туда было поступить проще, чем в первый мед. А с другой стороны, честно говоря, она у меня рядом с домом, десять минут пешком. И я подумал, что работать с детьми приятнее.
Петербургская педиатрическая медицинская академия — совершенно уникальное заведение. Обычно в медицинском вузе есть педиатрический факультет. А здесь целый институт, который готовит только педиатров. То есть, начиная с третьего курса все привязано к педиатрии. Все направлено на то, чтобы выпускать детских врачей.
Но когда учился, я совершенно не представлял себе, кем хочу быть. Совершенно случайно попал в ординатуру к профессору Борису Владимировичу Афанасьеву, который сейчас возглавляет НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой, где я и работаю под его руководством. Тогда наш центр еще только строился, и ординатуру я проходил в Москве у профессора Александра Григорьевича Румянцева в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии (впоследствии, им. Димы Рогачева). Сейчас это самая современная и продвинутая детская гематологическая клиника в России, а тогда институт базировался напротив, через дорогу, в Российской детской клинической больнице.
С детьми работать сложнее? Их же так ужасно жалко… Чтобы работать, надо в себе задавить все чувства?
Есть две крайности, в которые может попасть детский врач в такой ситуации. Первая — все пропускать через себя. Профессионально такие люди сгорают через пару лет работы. У них случается нервный срыв.
Второй вариант — выгореть. Есть такое понятие «медицинское выгорание», это когда человек становится равнодушным. То есть врач не дает никакого эмоционального отклика на проблемы больных. Это не очень правильно, потому что отсутствие эмоциональной оценки часто не дает правильно выбрать терапию. И не дает взаимодействовать с пациентом, и особенно с его родителями. Взрослый человек чувствителен к этому в меньшей степени. Но родители больного ребенка — это сверхчувствительные люди! Поэтому приходится закрываться частично. В любом случае, я знаю, учитывая спектр нашей клиники, что двое из троих моих пациентов разовьют рецидив и, скорее всего, умрут, что бы я ни сделал.
У детей такая низкая выживаемость потому, что процесс метаболизма идет с очень высокой скоростью и онкоклетки моментально разносятся во всему организму?
Нет, все не так просто. Детский рак в целом лечится неплохо. Те же лимфобластные лейкозы, которые составляют четверть всех случаев заболевания. Я говорю о стандартном риске, о ситуации, когда все идет нормально и как надо. Выживают 9 из 10 пациентов. Если диагностируем костную саркому на ранней стадии, во время оперируем, даем химиотерапию, выживают 7 из 10 или 8 из 10. При лимфоме Ходжкина при правильно начатой терапии выживают 9 из 10. Детский рак с одной стороны агрессивнее, а с другой стороны — очень чувствителен к химиотерапии в отличие от взрослого. Вовремя проведенная правильная терапия позволяет добиться прекрасных результатов.
У нас очень специфическая клиника. Трансплантация костного мозга — очень тяжелый и опасный вид лечения. Мы всегда вынуждены считать, какое получаем преимущество, так как знаем, что с трансплантацией связано определенное количество крайне тяжелых осложнений. Соответственно, и прогноз у большинства наших пациентов крайне неблагоприятный. Тут невозможно говорить о стандартном прогнозе.
Я занимаюсь лечением детей с солидными опухолями. Что такое солидная опухоль? Это когда опухоль начинается с какого-то первичного злокачественного очага, растет быстро, прорастает в окружающие ткани и начинает «стрелять» метастазами.
У нас, наверное, единственное в России специализированное отделение трансплантации костного мозга, которое занимается исключительно солидными опухолями. Это возможно потому, что мы — самый крупный в России центр, специализирующийся на трансплантации костного мозга. 60 коек в стационаре, а с учетом дневного стационара одновременно числятся порядка 270 больных.
Как проходит трансплантация костного мозга? Это совершенно не хирургическая процедура. Мы не вскрываем кость, не вытягиваем костный мозг и не пересаживаем его тут же другому человеку. Мы либо забираем его специальной иглой, либо, — что чаще, — забираем периферические клетки, то есть специальным препаратом мы увеличиваем количество периферических клеток в крови у донора, и на аппарате афереза, который делит кровь, мы отбираем фракции, в которых есть стволовые клетки. Эти клетки можно пересадить. Можно пересаживать как собственные, так и донорские клетки.
Как происходит лечение? Мы даем достаточно мощную химиотерапию, для того, чтобы убить все опухолевые клетки, которые возможно убить. К сожалению, действие химиотерапии не очень специфично и вместе с опухолью погибает костный мозг.
Потом, чтобы костный мозг спасти, мы переливаем собственный костный мозг обратно. Или переливаем чужой костный мозг.
Если мы пересаживаем донорский костный мозг, то вместе мы фактически пересаживаем функциональную донорскую иммунную систему, которую пытаемся заставить поработать против опухоли. Потому что любая опухоль развивается тогда, когда своя иммунная система каким-то образом отказывает. В отдельных случаях это работает.
И мы это делаем при солидных опухолях. Достаточно редкие, на самом деле, показания для трансплантации. Обычно мы занимаемся аутотрансплантациями. То есть, даем высокодозную химиотерапию, пытаясь выбрать максимальную дозу, а затем пересаживаем собственный костный мозг пациента.
К нам приходит пациент на трансплантацию. Мы его минимально обследуем, чтобы убедиться, что трансплантация ему показана, и он ее может перенести. Дальше он проходит кондиционирование, то есть мы вводим большие дозы химиопрепаратов или, при аллогенной трансплантации, не очень большие дозы химии и большие дозы иммуносупрессоров, чтобы его иммунная система не отторгла чужой костный моз. Затем переливаем костный мозг. Костный мозг на самом деле выглядит как обычный пакет крови. Дальше недели-две три пациент находится в цитопении, когда собственный костный мозг уже не работает, а чужой костный мозг еще не прижился. В этот момент существует колоссальная опасность развития инфекции, которая становится несколько меньше, когда появляются полноценные нейтрофилы, то есть первый уровень защиты от инфекции, но все более сложные механизмы клеточного иммунитета пока не наладились. Естественно, мы боимся иммунологических осложнений, потому что чужая иммунная система может атаковать организм пациента или организм пациента может отторгать чужой костный мозг.
Как это все предсказать? Как просчитать вероятность успеха на каждом этапе? Или это все магия чистой воды?
Если пытаться подобрать подходящую аналогию, то это, наверное, можно сравнить с переливанием крови. Когда трансплантации костного мозга только начинались, этот процесс чем-то напоминал первые попытки перелить кровь в начале девятнадцатого века, когда с примерно одинаковой вероятностью человек выздоравливал, либо умирал. Тогда не знали про группы крови. Сейчас мы знаем про группы крови, про резус-фактор, другие антигенные системы. Переливание крови стало если не безопасным, то предсказуемым. Так же с аллогенной трансплантацией — мы постепенно узнаем о новых факторах, которые позволяют давать более точные прогнозы, хотя пока эта точность далека от идеала. Мы не всегда можем предсказать эффект. Более того, давать точные прогнозы на выздоровление еще сложнее, учитывая что сама по себе процедура высокодозной химиотерапии и трансплантации может вызвать фатальные осложнения.
Грубо говоря, при аутологичной трансплантации, то есть введении собственных гемопоэтических стволовых клеток, от осложнений после трансплантации может умереть один из десяти-двадцати пациентов. Умирают или из-за инфекции или из-за токсичного действия химиотерапии, ведь вводятся колоссальные дозы химиотерапи. Очень в значительной степени риск зависит от состояния пациента на момент трансплантации. При аллогенной трансплантации, когда вводят клетки донора, смертность больше. Там три человека из десяти могут умереть от осложнений, которые вызывает сама процедура. Есть опасность инфекции, есть вероятность отторжения собственной иммунной системой костного мозга донора, есть вероятность нападения донорских клеток на организм пациента. И это без учета риска рецидива после трансплантации, который совершенно разный для пациента, получившего и не получившего трансплантацию.
И здесь мы начинаем считать: какой риск смерти от самой процедуры, какие шансы у пациента без трансплантации. И если трансплантация дает значимое преимущество, если шанс смерти от рецидива 9 из 10 без пересадки, 6 из 10 с учетом риска смерти от осложнений, то трансплантация дает преимущество. Как правило, это очень неточные расчеты, но задействовано слишком много факторов. Процедура трансплантации очень опасная, но она дает больше шансов на жизнь, чем ее отсутствие.
К сожалению, пересадка — это не магический фокус, как принято считать. Родители пациентов, которые приезжают к нам со своими детьми, не всегда хорошо понимают, о чем идет речь. То есть многие убеждены, что это некая гарантия успеха, хотя речь идет всего лишь о его математической вероятности, шансе.
Но ведь человек так устроен, что обязательно нужно верить! А как вы сами справляетесь с этим прессингом?
Существуют специальные методики, которые помогают бороться с выгоранием. Одно время наши психологи из отделения реабилитации организовали балинтовские группы. По сути, это вариант групповой психотерапии, позволяющий проговорить стрессовые моменты и снять акценты. Честно говоря, на них я давно не хожу. У тех, кто довольно давно работает в онкологии, вырабатывается механизм защиты. Это вопрос выживания. Ты должен так или иначе научиться немного отгораживаться от пациентов и родителей пациентов. Родители пытаются переложить на вас ответственность: «Вы доктор, вы все знаете, вы и принимайте решение!» Хотя далеко не всегда решение должен принимать врач. Когда речь идет об опасной терапии, за которой далеко не всегда следует выздоровление, мы обязаны родителей об этом информировать.
Мы стараемся максимально подробно объяснять: «Да, мы предлагаем пересадку, но к сожалению она только немножечко увеличивает шансы или дает крохотный шанс. Поэтому вы должны решить: готовы ли вы отказаться от пересадки и дать возможность ребенку тихо-спокойно умереть в своей постели с друзьями, родителями, любимыми игрушками или хотите схватиться за крошечный шанс? Но в этом случае есть огромная вероятность того, что ребенок умрет в больнице под капельницами в отделении реанимации». И вот это решение, на самом деле, должен принять не врач. Точнее так: врач не совсем вправе принимать это решение. Это решение родителей.
Так что выход — в распределении ответственности. У нас, конечно, работают психологи, но первая линия разговора с родителями — всегда врач. И первый виноватый — всегда врач.
В каком возрасте на вас свалилась такая ответственность? Уже в ординатуре?
Нет, в ординатуре только со второго года человек хоть что-то начинает понимать. В ординатуре я был молодой восторженный доктор, уверенный, что все можно вылечить, надо только подумать.
Но это же идеал! Это то, чего все мы ждем от врача!
Да, но… Это тяжело для самого врача, когда его пациенты начинают умирать один за другим. Мы даем надежду родителям, и вдруг пациент неожиданно умирает. К нам присылали пациента, говорили, что это последний шанс. Приходил молодой восторженный я, говорил: «Мы вас вылечим! Что-нибудь придумаем! Вот есть очень интересная публикация, мы сейчас применим этот метод!» А через несколько дней пациент неожиданно умирал от осложнений, которые я совершенно не ожидал. Возможно, эти осложнения можно было бы предвидеть, если бы у меня было больше опыта, хотя и вряд ли удалось бы их предотвратить.
Как и в любой медицинской специальности, в онкологии опыт определяет очень и очень многое. Сейчас я уже примерно представляю себе прогнозы и как себя вести.
Насколько профессия меняет личность, как изменился ваш характер за это время, ваш взгляд на мир?
Я вообще не очень верю, что человеческие качества зависят от профессии. Скорее, в определенную профессию отбираются люди с определенными человеческими качествами. Есть какой-то элемент селекции. В онкологии многие не удерживаются. Это сложная профессия.
Из тех, с кем вы начинали, сколько осталось в профессии?
Если брать ординатуру, которая готовила онкологов, наверное, осталось четверо из десяти. Тяжелая работа. Не всегда благодарная. Что бы ты ни делал, часть твоих пациентов умрет, и ты об этом знаешь. Много стрессовых факторов — от общения с родителями пациентов до ночных дежурств. Не очень высокая зарплата. Поэтому остаются в основном энтузиасты. И многие из энтузиастов не выдерживают, уходят.
Что вас удерживает?
Я совершенно случайно наткнулся на теорию мотивации персонала на каком-то бизнес-тренинге, она очень подходит к нашей ситуации. Есть материальные и нематериальные факторы стимуляции. Из нематериальных у нас практически все есть. Это интересная работа. Это ощущение ее значимости — пафос в онкологии и в детской онкологии присутствует. Эта та отрасль медицины, которая в России находится на мировом уровне и постоянно развивается. И с того момента, как я был в ординатуре, изменилась довольно многое. Постоянно новое-новое-новое, научные конференции, какие-то новововведения. Это интересные люди, подбираются очень интересные коллективы. Те клиники, с врачами которых я общался, это места, где приятно работать. То есть люди интересные, увлеченные, не формалисты.
Материальная стимуляция может быть не на первом месте, вам так не кажется?
Безусловно кажется, поскольку я до сих пор в этой профессии! Работать прежде всего ради материального вознаграждения — довольно скучно, скажем так. Если бы моей самоцелью было зарабатывать больше, есть несколько способов, которые я могу применить прямо сейчас. Например, мог бы заняться переводами. Я неплохой переводчик-любитель, плюс достаточно редкая специализация — медицина и биология. Периодически я переводами подрабатываю. Если бы занимался этим полный рабочий день, зарабатывал бы в разы больше, чем сейчас.
Можно уйти в фармакологическую компанию. Другое дело, что там своя специфика и я не уверен, что мне было бы приятно жить в корпоративной среде. К тому же это гораздо скучнее того, что у меня есть сейчас.
Небольшие врачебные зарплаты — это особенность нашей страны?
Ну, в Европе в детской онкологии нет избытка кадров. Не очень охотно идут люди. Сравнительно невысокий доход. Врачи других специальностей зарабатывают больше. Плюс детская онкология эмоционально тяжелая.
Как часто нужно читать, смотреть материалы иностранных коллег? Вы по-английски и по-немецки читаете?
В основном, конечно, на английском. Хотя исторически у нас многое идет из Германии, поэтому часть протоколов, методик лечения, все равно на немецком.
Вы учились в английской спецшколе?
Да. Это знаменитая школа №185 на Шпалерной. Потом индивидуально занимался с преподавателем. Сначала учил английский, потом педагог соблазнила меня учить испанский, потом посоветовала мне преподавателя немецкого. Плюс чуть-чуть я знаю французский и японский. Французский я стал учить на тот случай, если стану семейным врачом, была возможность контактов с Францией. Первое представление о японском я получил от одноклассницы. Сейчас она знает язык на профессиональном уровне, а я потом немного учил язык самостоятельно.
То есть, вы можете и на японском читать профессиональную литературу? И почему, кстати, в обществе не обсуждают достижения японских онкологов? Про израильских, американских, немецких вовсю говорят, а про японских — нет?
Мы в нашей клинике довольно плотно общаемся и с Японией, и с Китаем. Там происходит много всего интересного в научной области. Но много своей специфики. Например, гораздо меньше проблем с поиском доноров костного мозга. Японцы генетически однородны. Судя по всему, нация сформировалась из небольшой популяции. Китайцы тоже генетически более-менее однородны.
Россия — одна из самых неоднородных стран. Здесь скрещиваются довольно нехарактерные этнические типы, поэтому обычно сложно подобрать неродственного донора, подходящего по антигенам гистосовместимости.
В Израиле, наверное, похожая проблема. Народ, рассеянный по всему миру, ассимилировавшийся.
Не думаю, что у них есть такая проблема. Сколько евреев живет в других странах, многие из них наверняка состоят в регистре добровольных доноров. Я думаю, что они довольно просто находят доноров в регистре.
Как мы ищем донора?
Есть несколько вариантов. Первый и самый очевидный вариант донора — это брат или сестра. Ребенок по наследству получает половину антигенов от мамы, половину от папы. Когда у ребенка есть брат или сестра, есть 25 процентный шанс на то, что у него такой же набор родительских «половинок». Если это однояйцевые близнецы, то они сингенны, то есть у них полностью идентичный набор антигенов. Если близнецы не однояйцевые, то те же 25 процентов. Впрочем, полная совместимость — это далеко не всегда благо. В частности, в идеальном случае при сингенной трансплантации не удается добиться мощного иммунного ответа на опухоль. Тем не менее, мы в основном ориентируемся на совместимость.
Донором может стать один из родителей. Здесь есть свои плюсы: донор всегда рядом. И этот донор сильно мотивирован. Но здесь совместимость лишь наполовину. Хотя в последнее время с этими сложностями научились справляться и все шире вводят практику пересадки костного мозга от матери или отца ребенку.
Третий вариант: поиск совместимого неродственного донора. Для этого создан мировой регистр — банк данных, куда внесены данные потенциальных доноров. Когда мы ищем пациенту донора, то мы выбираем тех, кто совпадает по HLA, антигенам гистосовместимости. Непосредственный поиск донора осуществляется через регистры. Задача регистра — связаться с конкретным человеком и выяснить, способен ли он в этот момент стать донором. Есть множество факторов, которые могут ему не позволить этого: от обычной простуды и беременности до гепатита. Для того, чтобы найти реального донора, нужно проверить несколько десятков или сотен потенциальных доноров. К сожалению, в России довольно часто встречаются специфические сочетания HLA, и далеко не всегда удается найти потенциального донора в регистре. Хотя иногда бывают удивительные совпадения: например, единственный возможный донор живет где-нибудь на Тайване.
В России есть свой национальный регистр?
Есть регистр в нашей клинике, есть регистр в Челябинске, есть Карельский регистр — то есть маленькие, локальные регистры. Здорово было бы обзавестись национальным регистром. Но это очень дорого. Для того, чтобы эффективно искать доноров, в базе данных должно быть очень много людей. Протипировать одного человека стоит порядка 15 тысяч рублей. В России не очень много лабораторий, способных выполнить HLA-типирование, а протипированных потенциальных доноров нужно много — даже когда потенциальные доноры находятся, то шансы на успех велики, если их не один-два, а несколько десятков.
Пока нет национального регистра, шанс найти донора в России меньше пяти процентов, так?
Я лично знаю случаев десять, когда эти доноры находились в России. Поэтому надо понимать, что организация регистра — это очень дорогостоящий процесс. Нужно найти очень много добровольцев и всех протипировать. До недавнего времени в медицинской среде преобладала другая точка зрения: гораздо дешевле и проще пользоваться иностранными регистрами, чем создавать свой, а деньги разумнее потратить на другие направления в гематологии и онкологии. Сейчас эта точка зрения постепенно меняется. Пытаемся создать собственный регистр. Разговоры идут, работа ведется. Возможно и развитие альтернативных вариантов: использования гаплоидентичных доноров, то есть пересадки от родственников, или развитие банков пуповинной крови. Для пуповинной крови допустима меньшая совместимость, чем для гемопоэтических клеток. Эти методы тоже эффективны.
Значит, в роддомах скоро будут предлагать сдавать пуповинную кровь?
И сейчас уже предлагают, но как резерв эмбриональных стволовых клеток для ребенка, на будущее. В Петербурге есть банк стволовых клеток, который предлагает это как коммерческую услугу. Пока, к сожалению, речь не идет о том, что эта кровь поступает в банк пуповинной крови как некий образец, который доступен для донорства. Пока это предлагается на какую-то очень туманную перспективу. На сегодняшний день описан только один случай, когда ребенку, заболевшему лимфобластным лейкозом, пересадили его же собственные стволовые клетки. Теоретически, есть возможность того, что лет через 20-25 при развитии медицинских технологий этим клеткам можно будет найти самое разное применение. В криобанке стволовые клетки могут храниться очень долго. Десятки, может быть, сотни лет. На нынешнем уровне развития медицины это вопрос спорный, но такой услугой заготовки клеток достаточно многие пользуются.
А пуповинные стволовые клетки работают для борьбы с онкологией?
Да, работают. Но здесь есть определенные сложности. Сколько можно забрать клеток из пуповины ребенка? Несмотря на то, что там очень много стволовых клеток, это меньше, чем можно забрать костного мозга у взрослого. То есть для большого пациента нужно 2-3 единицы пуповинной крови. Это клетки, которые медленнее проходят этапы развития, там больше инфекционных осложнений, медленнее развивается иммунный ответ на определенные антигены. С другой стороны, там есть свои плюсы. Меньше иммунных осложнений, например. Это такая область, которая сейчас активно развивается. Хотя мы чаще используем другие варианты аллогенных трансплантаций костного мозга.
То есть медицинская наука развивается интуитивно?
Интуиция, на мой взгляд, вполне рациональное понятие. Это анализ, который выполняется без оформления в виде словесных конструкций, внутреннего монолога. Как вариант, логические построения, лежащие в основе вывода, просто не полностью проговариваются. Мы в институте, например, уже привыкли к тому, что решения, которые принимает наш руководитель Борис Владимирович Афанасьев, не всегда кажутся очевидными. С ними не всегда согласны даже ведущие специалисты. Смысл каких-то стратегических направлений начинаешь понимать через 2-3 года, когда они становятся общепринятой практикой.
Это и есть медицинский талант?
Медицина — это прежде всего аналитика-аналитика-аналитика. Нужно получить результаты исследования, нужно понять, как это построено, как это применимо к конкретной ситуации. Уметь анализировать и пытаться выбрать оптимальное решение. В онкологии практически нет точных формул, хотя в других специальностях и принято упрекать онкологов за пристрастие к протоколам. Нужно подсчитать шансы каждого конкретного пациента, а здесь требуется опираться на конкретные знания. На практике, свою роль играет склад характера и эмоциональный компонент. Нужно уметь общаться с пациентом, от контакта врача с пациентом тоже много зависит.
Записала Анна Снегина
